県民会議 事業・イベント情報

参加日時必須

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2025年8月6日(水)8:00～2025年8月10日(日)16:00

氏名必須

例）福岡 太郎

氏名（カナ）必須

例）フクオカ　タロウ

連絡先（メールアドレス）必須

icloudアドレスを入力された場合、メールが届かない可能性がございますのでicloud以外のアドレスの入力をお願いします。また、迷惑メール対策等で「＠fukuokakenminkaigi.jp」からのメールを受信拒否しないように、必要に応じて設定の解除をお願いします。

例）xxxx＠yahoo.co.jp、xxxx＠gmail.comなど

生年月日 必須

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年

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日

年齢 必須

例）17歳

• 歳

性別 必須

男女

連絡先 必須

※半角数字のみ入力してください
例）092-643-6001

• -
• -

保護者氏名 必須

例）福岡　次郎

緊急時連絡先 必須

※半角数字のみ入力してください
例）092-643-6001

• -
• -

学校名及び学年 必須

例）〇〇小学校〇年生

参加の動機 必須

心身の状態 必須

良好良好でない

具体的に記入※既往歴など

※参加にあたり、健康上、スタッフに配慮してほしい事項を記入してください

保護者からの要望・連絡事項

保護者の同意 必須

※応募に保護者は同意していますか（同意していない場合、参加することはできません。）

同意している同意していない